PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE – FORMULAIRE SÉCURISÉ

    Dans le seul but de mieux vous servir et vous connaître, nous vous prions de répondre à toutes les questions ci-dessous.


    IDENTIFICATION DU PATIENT

    Nom

    Téléphone résidentiel

    Téléphone cellulaire

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    RÉFÉRENCES

    Ce patient est référé à :
    Premier docteur disponibleDr. DrouinDr. TachéDr. Shenouda

    Référé par :

    Courriel du réfèrent :

    Transférer:

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    Par courrielPar la poste

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