PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE – FORMULAIRE SÉCURISÉ

Dans le seul but de mieux vous servir et vous connaître, nous vous prions de répondre à toutes les questions ci-dessous.


IDENTIFICATION DU PATIENT

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Téléphone résidentiel

Téléphone cellulaire

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RÉFÉRENCES

Ce patient est référé à :
Premier docteur disponibleDr. DrouinDr. TachéDre. NoceDr. Shenouda

Référé par :

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