PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE – FORMULAIRE SÉCURISÉ

    IDENTIFICATION DU PATIENT

    Nom

    Téléphone résidentiel

    Téléphone cellulaire

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    RÉFÉRENCES

    Ce patient est référé à :
    Premier docteur disponibleDr. DrouinDr. TachéDr. ShenoudaDr. PerriDr. Bernard

    Référé par :

    Courriel du réfèrent :

    Transférer:

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