QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE SÉCURISÉ ET CONFIDENTIEL

Date de naissance:
Qui doit-on remercier pour vous avoir référé(e) à notre cabinet ?


OuiNon

2. Médecin traitant:



OuiNon


OuiNon


OuiNon

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


HauteBasse


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon

35. Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants?


OuiNon


OuiNon


OuiNon



OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon