QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE SÉCURISÉ ET CONFIDENTIEL

    Date de naissance:
    Qui doit-on remercier pour vous avoir référé(e) à notre cabinet ?


    OuiNon

    2. Médecin traitant:



    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    Avez-vous souffert ou souffrez-vous de


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    HauteBasse


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    36. Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants?


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon



    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


















    Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.