2. Médecin traitant: Dr:
Tél.:
3. Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ? OuiNon
Si oui, lesquels?
4. Prenez-vous des anovulants ? (pilules anticonceptionnelles) OuiNon
Etes-vous enceinte ? OuiNon
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de
5. Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) OuiNon
6. Fièvre rhumatismale OuiNon
7. Saignements prolongés OuiNon
8. Anémie OuiNon
9. Tension artérielle (pression) OuiNon
Si oui HauteBasse
10. Sinusite ou rhumes fréquents OuiNon
11. Tuberculose ou problèmes pulmonaires OuiNon
12. Troubles digestifs OuiNon
13. Ostéoporose OuiNon
14. Ulcère d’estomac OuiNon
15. Problèmes du foie (hépatite : A, B, C, cirrhose, etc.) OuiNon
16. Troubles du rein OuiNon
17. Infection transmissibles sexuellement (I.T.S.) OuiNon
18. Diabète OuiNon
19. Troubles thyroïdiens OuiNon
20. Maladies de la peau OuiNon
22. Arthrite OuiNon
23. Épilepsie OuiNon
24. Trouble nerveux OuiNon
25. Maux de tête fréquents OuiNon
26. Etourdissements, évanouissements OuiNon
27. Maux d’oreilles OuiNon
28. Rhume des foins OuiNon
29. Asthme OuiNon
30. Fumez-vous? OuiNon
31. Utilisez-vous la cigarette électronique? OuiNon
32. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)? OuiNon
33. Etes-vous atteint(e) du syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)? OuiNon
34. Etes-vous séropositif au test du SIDA? OuiNon
35. Avez-vous des prothèses articulaires (hanches, genoux, etc.)? OuiNon
36. Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants?
Aliments OuiNon
Aspirine OuiNon
Pénicilline OuiNon
Autres antibiotiques OuiNon
Spécifiez:
Iode OuiNon
Sulfamidés OuiNon
Codéine OuiNon
Anesthésie locale OuiNon
Autres
Avez-vous des restrictions alimentaires (diète, personnelles ou religieuses)? Si oui, lesquels?
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?Si oui, lesquelles et quand ?
Intervention:
Année:
Comment pourrions-nous rendre votre visite chez-nous aussi plaisante que possible ?
