Nom:
Prénom:
Sexe: MF
Adresse:
App:
Ville:
Code postal:
Tél Maison:
Cell:
Tél Travail:
Date de naissance:
Jour:
Mois:
Année:
Courriel:
Qui doit-on remercier pour vous avoir référé(e) à notre cabinet ?
Dr:
Autre:
Quelle est la raison de votre visite:
1. Etes-vous actuellement sous les soins d’un médecin ? ... OuiNon
2. Médecin traitant: Dr:
Tél.:
3. Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ? OuiNon
Si oui, lesquels?
4. Prenez-vous des anovulants ? (pilules anticonceptionnelles) OuiNon
Etes-vous enceinte ? OuiNon
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de
5. Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) OuiNon
6. Fièvre rhumatismale OuiNon
7. Saignements prolongés OuiNon
8. Anémie OuiNon
9. Tension artérielle (pression) OuiNon
Si oui HauteBasse
10. Sinusite ou rhumes fréquents OuiNon
11. Tuberculose ou problèmes pulmonaires OuiNon
12. Troubles digestifs OuiNon
13. Ostéoporose OuiNon
14. Ulcère d’estomac OuiNon
15. Problèmes du foie (hépatite : A, B, C, cirrhose, etc.) OuiNon
16. Troubles du rein OuiNon
17. Infection transmissibles sexuellement (I.T.S.) OuiNon
18. Diabète OuiNon
19. Troubles thyroïdiens OuiNon
20. Maladies de la peau OuiNon
21. Problèmes oculaires (yeux) OuiNon
22. Arthrite OuiNon
23. Épilepsie OuiNon
24. Trouble nerveux OuiNon
25. Maux de tête fréquents OuiNon
26. Etourdissements, évanouissements OuiNon
27. Maux d’oreilles OuiNon
28. Rhume des foins OuiNon
29. Asthme OuiNon
30. Fumez-vous? OuiNon
31. Utilisez-vous la cigarette électronique? OuiNon
32. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)? OuiNon
33. Etes-vous atteint(e) du syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)? OuiNon
34. Etes-vous séropositif au test du SIDA? OuiNon
35. Avez-vous des prothèses articulaires (hanches, genoux, etc.)? OuiNon
36. Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants?
Aliments OuiNon
Aspirine OuiNon
Pénicilline OuiNon
Autres antibiotiques OuiNon
Spécifiez:
Iode OuiNon
Sulfamidés OuiNon
Codéine OuiNon
Anesthésie locale OuiNon
Autres
Avez-vous des restrictions alimentaires (diète, personnelles ou religieuses)? Si oui, lesquels?
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ? Si oui, lesquelles et quand ?
Intervention:
SVP nous fournir les informations concernant votre pharmacie
Numéro de téléphone:
Comment pourrions-nous rendre votre visite chez-nous aussi plaisante que possible ?
Quel est le nom de votre parodontiste ? Aucun Dr. Drouin Dr. Taché Dr. Shenouda
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.
Nom :
Date:
