Nom:
Prénom:
Sexe: MF
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Tél Maison:
Cell:
Tél Travail:
Date de naissance:
Jour:
Mois:
Année:
Courriel:
Qui doit-on remercier pour vous avoir référé(e) à notre cabinet ?
Dr:
Autre:
Quelle est la raison de votre visite:
1. Etes-vous actuellement sous les soins d’un médecin ? ... OuiNon
2. Médecin traitant: Dr:
Tél.:
3. Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ? OuiNon
Si oui, lesquels?
4. Prenez-vous des anovulants ? (pilules anticonceptionnelles) OuiNon
Etes-vous enceinte ? OuiNon
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de
5. Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) OuiNon
6. Fièvre rhumatismale OuiNon
7. Saignements prolongés OuiNon
8. Anémie OuiNon
9. Tension artérielle (pression) OuiNon
Si oui
Haute Basse
10. Sinusite ou rhumes fréquents OuiNon
11. Tuberculose ou problèmes pulmonaires OuiNon
12. Troubles digestifs OuiNon
13. Ostéoporose OuiNon
14. Ulcère d’estomac OuiNon
15. Problèmes du foie (hépatite : A, B, C, cirrhose, etc.) OuiNon
16. Troubles du rein OuiNon
17. Infection transmissibles sexuellement (I.T.S.) OuiNon
18. Diabète OuiNon
19. Troubles thyroïdiens OuiNon
20. Maladies de la peau OuiNon
21. Problèmes oculaires (yeux) OuiNon
22. Arthrite OuiNon
23. Épilepsie OuiNon
24. Trouble nerveux OuiNon
25. Maux de tête fréquents OuiNon
26. Etourdissements, évanouissements OuiNon
27. Maux d’oreilles OuiNon
28. Rhume des foins OuiNon
29. Asthme OuiNon
30. Fumez-vous? OuiNon
31. Utilisez-vous la cigarette électronique? OuiNon
32. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)? OuiNon
33. Etes-vous atteint(e) du syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)? OuiNon
34. Etes-vous séropositif au test du SIDA? OuiNon
35. Avez-vous des prothèses articulaires (hanches, genoux, etc.)? OuiNon
36. Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants?
Aliments OuiNon
Aspirine OuiNon
Pénicilline OuiNon
Autres antibiotiques OuiNon
Spécifiez:
Iode OuiNon
Sulfamidés OuiNon
Codéine OuiNon
Anesthésie locale OuiNon
Autres
Avez-vous des restrictions alimentaires (diète, personnelles ou religieuses)? Si oui, lesquels?
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ? Si oui, lesquelles et quand ?
Intervention:
SVP nous fournir les informations concernant votre pharmacie
Numéro de téléphone:
Précautions:
Comment pourrions-nous rendre votre visite chez-nous aussi plaisante que possible ?
Est-ce qu’il y a quelque chose qui vous déplait par rapport à votre sourire ?
Quel est la date de votre dernier nettoyage dentaire?
À quelle fréquence effectuez-vous vos nettoyage?
Avez-vous déjà fait un traitement d'orthodontie (broches, invisalign, etc.)? OuiNon
Si oui, date de fin de traitement:
Avez-vous déjà reçu des traitements parodontaux (greffe, parodontite, etc.)? OuiNon
Avez-vous des dents manquantes autres que les dents de sagesse? OuiNon
Avez-vous des implants dentaires? OuiNon
Si oui: Date
Si oui: Dentiste traitant
Combien de fois par jour nettoyez-vous vos dents?
Utilisez-vous une brosse à dent manuelle ou électrique? Manuelle Électrique
Utilisez-vous la soie dentaire, les brossettes interdentaires ou le waterpik pour effectuer vos soins interdentaux? Soie dentaire Brossettes interdentaires Waterpik
Combien de fois par semaine faites-vous vos soins interdentaux?
Avez-vous des saignements au niveau de vos gencives? OuiNon
Éprouvez-vous de la douleur? OuiNon
Sentez-vous qu’une ou certaines dents sont mobiles ou se soient déplacées? OuiNon
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous un mauvais goût en bouche? OuiNon
Avez-vous mauvaise haleine? OuiNon
Y-a-t-il des endroits dans votre bouche ou la nourriture semble rester prise? OuiNon
Si oui, où ?
Éprouvez-vous de la sensibilité lors de contact avec des aliments chauds ou froids? Chaud Froid
Éprouvez-vous de la sensibilité lorsque vous touchez certaines dents ou mastiquez certains aliments? OuiNon
Respirez-vous par la bouche? OuiNon
Est-ce que vous grincez des dents pendant la nuit? OuiNon
Portez-vous une plaque occlusale (night guard)? OuiNon
Soupçonnez-vous faire de l’apnée du sommeil? Oui(confirmé)Peut-êtreNon
Quel est le nom de votre parodontiste ? Aucun Dr. Drouin Dr. Taché Dr. Shenouda Dre Perri Dre Bernard
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.
Nom :
Date:
