QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE SÉCURISÉ ET CONFIDENTIEL

    Date de naissance:
    Qui doit-on remercier pour vous avoir référé(e) à notre cabinet ?


    OuiNon

    2. Médecin traitant:



    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    Avez-vous souffert ou souffrez-vous de


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    Haute
    Basse


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    36. Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants?


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon



    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon
























    OuiNon



    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon





    Manuelle
    Électrique

    Soie dentaire
    Brossettes interdentaires
    Waterpik


    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon



    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon



    Chaud
    Froid

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    Oui(confirmé)Peut-êtreNon


    Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.